摘 要 目的：為临床药师开展慢性肾脏病(CKD)药学服务提供参考。方法：以2019年1月1日-9月30日收入或转入我院肾内科的诊断为CKD的住院患者为研究对象，由临床药师主导，通过药学问诊、查看病历、分析总结药物相关问题并进行药物重整，向医师提出药物重整建议，为患者提供重整后用药清单并进行用药教育。结果与结论：共获得130例CKD患者的用药情况，临床药师对其中85例进行了药物重整，重整率为65.38%，85例患者涉及193条医嘱，其中占医嘱比例居前3位的药物相关问题分别是用法用量不适当(41.96%)、药物相互作用(18.13%)、药物选用不适当(14.51%);居前3位的重整药物类别分别为心血管系统类药物(26.94%)、纠正矿物质及骨代谢异常的药物(22.28%)、抗菌药物(16.02%)。临床药师的重整方案以改药(71例 ......